بروسلوز

مقدمه :

تب مالت یکی از قدیمی ترین بیماریها با مرگ و میر بسیار کم می باشد . بروسلوز انسانی شایعترین بیماری مشترک انسان و دام است که در سراسر جهان با بیش از 500 هزار مورد جدید در سال با از کار افتادگی قابل توجهی به عنوان یک مشکل مهم باقی مانده است. توزیع جغرافیایی بروسلوز بطور مداوم در حال تغییر است. این بیماری در آسیای مرکزی با ظهور کانونهای جدید و یا بازپدیدی بیماری در کانونهای قبلی همراه است.تب مالت با اسامی مختلفی مانند (Bang's disease, Crimean fever, Gibraltar fever, Malta fever, Maltese fever, Mediterranean fever, rock fever, or undulant fever) در سراسر جهان شناخته شده است.

بروسلا سوئیس، آبورتوس و ملی تنسیس به عنوان پتانسیلی برای تبدیل به سلاحهای زیستی توسط مرکز کنترل و پیشگیری بیماریها در آمریکا لیست شده است. این امر به خاطر قدرت عفونت زایی بالای هر سه گونه و توانایی تبدیل آسان آنها به آئوروسل است.

بروسلوز در انسان نشان دهنده گسترش بیماری در حیوانات است. معمولاٌ عفونت در انسان به تماس مستقیم با حیوانات آلوده یا فرآورده های آنها وابسته است. تب مالت ناشی از بروسلا ملی تنسیس در جاهایی که گوسفند و بز آلوده زیاد است خطر جدی  بهداشت عمومی در آن مناطق می باشد. این بیماری بیشتر در فصول تابستان و بهار یعنی فصل زایش و شیردهی دام ها دیده می شود.بطور کلی بروسلوز تاثیر نامطلوبی در سلامت انسان و فراورده های دامی دارد. در بسیاری از کشور ها بروسلوز جزو بیماری های قابل گزارش است .

شیوع بروسلا تحت تاثیر شرایط آب و هوایی، جغرافیایی، سن، جنس و روشهای تشخیص قرار می گیرد و تعیین میزان شیوع بیماری بدلیل عدم گزارش کامل موارد ابتلا، تشخیص اشتباه، عدم امکانات آزمایشگاهی مناسب در مناطق دور افتاده و همچنین بدلیل نوع همکاری و تبادل اطلاعات ضعیف بین دامپزشکی و خدمات بهداشتی درمانی  مشکل است ولی با وجود سیستم مراقبت موثر، گزارشات جاری می تواند مبین روند میزان بروز واقعی بیماری باشد.

اتیولوژی

بروسلا ها کوکوباسیلهای داخل سلولی اختیاری  (Facultative) بدون تاژک، کپسول و اسپور، گرم منفی هستند که قادر به گریز از تعدادی از مکانیسم های دفاعی میزبان بوده و به مدت زیادی داخل سلول های بیگانه خوار زنده می مانند.

چهار نوع بروسلا  بعنوان عامل اکثر عفونت های  بیماری تب مالت در انسان وجود دارد  :

1-    بروسلاملی تنسیس  : در بز و گوسفند  بیشتر است و عمدتاً عامل بروز موارد تب مالت انسانی در ایران می باشد.                                بروسلا ملی تنسیس خطرناکترین عامل بیماری تب مالت در انسان است.

2-    بروسلا آبورتوس : در گاو بیشتر است.

3-    بروسلا سوئیس : عامل سقط جنین خوک است .

4-     بروسلا کنیس : میزبان اختصاصی بروسلا کنیس سگ است.

راههای انتقال

بروسلا قادر به ورود به بدن از طریق غشاء های مخاطی، تماس مستقیم یا غیر مستقیم با حیوانات آلوده و محصولات آنها ، از طریق خراش روی پوست ، تلقیح از طریق ملتحمه چشم ، مصرف محصولات لبنی غیر پاستوریزه اتفاق می افتد. انتقال از طریق جنسی، انتقال خون و پیوند بافت امکان پذیر، اما بسیار نادر می باشد.

سایر راههای انتقال عامل بیماری عبارتند از:

·         موارد بروسلوز انسانی ناشی از مصرف گوشت و فرآورده های آن کمتر از استفاده از فرآورده های لبنی آلوده میباشد. با این وجود گوشت، اعضاء و خون تمامی انواع حیوانات ممکن است حاوی بروسلا باشد.

·         انتقال تنفسی از طریق استنشاق ذرات عفونی معلق در آغل، اصطبل و آزمایشگاه.

·         انتقال بروسلوز از انسان به انسان بسیار نادر است.

·         تلقیح مصنوعی، واکسیناسیون و نمونه برداری از خون در برنامه های خون گیری از گاو به موارد متعدد ابتلا به بروسلوز در بین دامپزشکان و تکنسینها منجرشده است. ابتلا به بیماری در اثر تزریق تصادفی واکسن های گاوی (RB51) و گوسفندی (Rev1) در زمان واکسیناسیون دامها اتفاق میافتد.

دوره کمون

وقتی که برخورد با منبع عفونت مستمر باشد، چه از راه نوشیدن شیرخام و یا تماس شغلی، تعیین زمان دقیق آلودگی و لذا دوره نهفتگی مشکل خواهد بود. اما در مواردی که عفونت بدنبال یک تماس مشخص باشد، دوره نهفتگی اغلب بین 1 تا 3 هفته میباشد. گاهی اوقات بین 6 تا 17 ماه نیز گزارش شده است.

علائم بیماری

به طور کلی بیماری به صورت حاد یا موذیانه ( insidious ) شروع شده و با تب مداوم یا منظم با دوره های متناوب تعریق فراوان بخصوص در شب ، خستگی ، بی اشتهایی و کاهش وزن ، سردرد ،درد عضلانی و درد عمومی بدن تظاهر می کند.

تشخیص آزمایشگاهی بیماری:

1-تیتر رایت مساوی یا بیشتر از 80/1 معرف حالات زیر است :

v                 وجود بیماری فعال.

v                 وجود بیماری مزمن .

v         مثبت کاذب ناشی از واکنش متقاطع بین بروسلاها و سایر ارگانیسم ها مثل بعضی از جنس های اشریشیا ـ سالمونلا ـ پاستور لا ـ یریسنیا ـ ویبریوکلرا  که به منظور تفکیک سه حالت فوق از آزمایش 2ME ( 2- مرکاپتواتانول ) استفاده  می شود.

الف) آزمایش 2ME با تیتر مساوی و بیشتر از 40/1 : معرف بیماری فعال بوده و نیاز به درمان دارویی دارد.

ب ) ازمایش 2ME با تیتر کمتر از 40/1  معمولاً بیماری فعال نیست.

2-تیتر رایت کمتر از 80/1 معرف حالات زیر است :

v                 عدم وجود بیماری .

v                 احتمال وجود آنتی بادی های کاذب که در اینصورت بایستی آزمایش کومبس رایت انجام گیرد.

الف) تیتر کومبس رایت با رقت 3 برابر بالاتر از رایت به عنوان بیماری فعال تلقی می گردد.

ب) تیتر کومبس رایت با رقت کمتر از 3 برابر رایت معمولا بیماری فعال نیست.

درمان:

درمان بیماران بر اساس رژیم های توصیه شده توسط کمیته فنی کشوری، به شرح زیر می باشد :

1-     بزرگسالان :

v            روزانه 900-600  میلی گرمی ریفامپیسین صبح ناشتا به صورت مقدار واحد به همراه داکسی سیلیکین ( 100 میلی گرم) 2 بار در روز خوراکی برای مدت حداقل 8 هفته .

v            داکسی سایکلین با همان مقدار یا تتراسیکلین (500 میلی گرم) هر 6 ساعت خوراکی برای مدت 8 هفته به همراه استرپتومایسین ( 1 گرم عضلانی ) یا جنتامایسین ( 5-3 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم روزانه  عضلانی ) برای مدت 2 هفته.

v                  ریفامپیسین با همان مقدار به همراه کوتریموکسازول بالغین ( 6 قرص در 2 یا 3 دز منقسم ) به مدت 8 هفته.

2-    اطفال :

v             قطره ریفامپسین 20-10 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن صبح ناشتا به اضافه کوتریموکسازول به مقدار 8 میلی گرم تری متوپریم برای هر کیلوگرم وزن بدن منقسم در دو مقدار، صبح و عصر به مدت 8 هفته ضمناً ترکیب کوتریموکساول به همرا جنتامایسین نیز توصیه می شود.

3-    زنان باردار و شیرده :

v            درمان زنان باردار شبیه درمان بزرگسالان با ترکیب کوتریموکسازول به اضافه ریفامپسین است، فقط در ماه اول و در ماه آخر حاملگی ریفامپسین به تنهایی تجویز می شود.

در زنان شیرده در 4 هفته اول از تجویز کوتریموکسازول باید خودداری شود ودر سایر ماه ها درمان استاندارد بلامانع است .

پیشگیری از ابتلا

بقای بروسلا در فرآورده های غذایی بستگی به نوع ماده غذایی، میزان رطوبت، حرارت، تغییرات PH  عمل بیولوژیکی دیگر باکتری های موجود و مدت زمان نگهداری فرآورده دارد. مدت زمان ماندگاری عامل بیماری در شرایط مختلف به شرح زیر می باشد:

 *  در شیر با حرارت صفر درجه سانتی گراد تا 18 ماه

 * در شیر با حرارت 37 - 25درجه سانتی گراد تا 24 ساعت

* در شیر با حرارت 38 درجه سانتی گراد کمتر از 9 ساعت

* در خامه با حرارت 4 درجه سانتی گراد 4 تا 6 هفته

* در بستنی با حرارت صفر درجه سانتی گراد تا 30 روز

* در کره با حرارت 8 درجه سانتی گراد تا 142 روز

* در انواع پنیر نمک زده 75 تا 100 روز

*درگوشت یخ زده تا سه هفته

در درجات دمای پایین، بروسلا قادر است برای مدت تا 10 هفته در خاک و تا 5/2سال در کود مایع دوام یابد.

 در لاشه های منجمد، ارگانیسم تا چند سال زنده میماند.

در هر میلی لیتر از ترشحات رحمی گاو آلوده 10¹³-10¹² جرم بروسلا در محیط پخش می شود .

• پیشگیری نهایی از آلودگی انسان باحذف عامل عفونت در بین حیوانات و دامها این کار از طریق واکسیناسیون تمام دامها( صنعتی –نیمه صنعتی-سنتی) به منظور کاهش خطر سقط و افزایش ایمنی، ذبح دامهای آلوده و تفکیک دامها صورت می گیرد. درمناطق بسیار آلوده گوسفند وبز با واکسن زنده سوش Rev1 تهیه شده از بروسلا ملیتنسیس و گوساله ها و گاهی گاوها با سوش s19 واکسینه می گردند. از سال 1996 برای واکسیناسیون گاوها به جای s19 از واکسن تهیه شده از بروسلا آبورتوس RB51 استفاده میشود.
• حرارت جوش )استریلیزاسیون(  به مدت 1 دقیقه یا پاستوریزاسیون 68 درجه سانتی گراد به مدت 15 دقیقه میکروکوکوس ملی تنسیس  موجود در شیر آلوده را نابود میکند ولی برای اینکه اطمینان از حرارت جوش )خصوصاً در مناطق روستایی و عشایری( حاصل شود،  توصیه بر این است که شیر به مدت 5 دقیقه در حرارت جوش قرارگیرد. ارگانیسم در حرارت 60 درجه سانتی گراد یا در اثر مجاورت با فنول 1% درطی 15 دقیقه از بین میرود.
• )در بسیاری از جوامع، شیر به صورت خام مصرف شده و پنیر تازه از شیر حرارت ندیده تولید می گردد عموماً مدت زمان 3 ماهه برای نگهداری پنیر در نظر گرفته شده است(.

مراقبت تب مالت در نظام شبکه بهداشتی درمانی

مورد مظنون ( Suspected ) : وجود علائم کلینیکی سازگار با بیماری تب مالت همراه با ارتباط اپیدمیولوژیک با موارد حیوان مشکوک یا قطعی مبتلا به بروسلوز یا فرآورده های آلوده حیوانی.

مورد محتمل ( Probable ) : مورد مظنونی که آزمایش رایت آن دارای تیتر مساوی یا بیشتر از 80/1 باشد.

مورد قطعی : مورد مظنون یا محتملی که با معیار تشخیص های قطعی آزمایشگاهی همراه باشد.

پروتکل کشوری برخورد با بیماری :

• جزء بیماریهای مشمول گزارشدهی غیر فوری ( رده 2 ب )
• اقدامات لازم در برخورد مورد بیماری:
•        گزارش به مرکز بهداشت شهرستان
•        درمان براساس پروتکل کشوری
•        آموزش بر بیمار و اطرافیان

الگوی زمانی ابتلا به بروسلوز

در فصل بهار و تابستان که فصل باروری و زایمان دام هاست، در اثر تماس با محصولات حاملگی سقط شده و امثال آن در انسان بصورت گسترده ای آغاز میشود، حالت فصلی بیماری در کانونهای بروسلوز گوسفندی وتا حدودی کانونهای بزی بارزتر از کانونهای گاوی  می باشد.

بیماری در تمامی سنین وجود دارد ولی وفور آن در سنین30-20 سالگی می باشد یعنی نیروی فعال و کار امد کشور در معرض خطر این بیماری هستند. بیماری در هر دو جنس دیده می شود ولی با اختلاف کمی در مردان (58% ) بیشتر از زنان(42% ) دیده میشود.

راهنمای تشخیص و درمان بروسلوزیس