بروسلوز

مقدمه :

تب مالت یکی از قدیمی ترین بیماریها با مرگ و میر بسیار کم می باشد . بروسلوز انسانی شایعترین بیماری مشترک انسان و دام است که در سراسر جهان با بیش از 500 هزار مورد جدید در سال با از کار افتادگی قابل توجهی به عنوان یک مشکل مهم باقی مانده است. توزیع جغرافیایی بروسلوز بطور مداوم در حال تغییر است. این بیماری در آسیای مرکزی با ظهور کانونهای جدید و یا بازپدیدی بیماری در کانونهای قبلی همراه است.

تب مالت با اسامی مختلفی مانند (Bang's disease, Crimean fever, Gibraltar fever, Malta fever, Maltese fever, Mediterranean fever, rock fever, or undulant fever) در سراسر جهان شناخته شده است.

بروسلا سوئیس، آبورتوس و ملی تنسیس به عنوان پتانسیلی برای تبدیل به سلاحهای زیستی توسط مرکز کنترل و پیشگیری بیماریها در آمریکا لیست شده است. این امر به خاطر قدرت عفونت زایی بالای هر سه گونه و توانایی تبدیل آسان آنها به آئوروسل است.

بروسلوز در انسان نشان دهنده گسترش بیماری در حیوانات است. معمولاٌ عفونت در انسان به تماس مستقیم با حیوانات آلوده یا فرآورده های آنها وابسته است. تب مالت ناشي از بروسلا ملي تنسيس در جاهايي كه گوسفند و بز آلوده زياد است خطر جدي  بهداشت عمومي در آن مناطق مي باشد. اين بيماري بيشتر در فصول تابستان و بهار يعني فصل زايش و شيردهي دام ها ديده مي شود.بطور كلي بروسلوز تاثير نامطلوبي در سلامت انسان و فراورده هاي دامي دارد. در بسياري از كشور ها بروسلوز جزو بيماري هاي قابل گزارش است .

شیوع بروسلا تحت تاثیر شرایط آب و هوایی، جغرافیایی، سن، جنس و روشهای تشخیص قرار می گیرد و تعیین میزان شیوع بیماری بدلیل عدم گزارش کامل موارد ابتلا، تشخیص اشتباه، عدم امکانات آزمایشگاهی مناسب در مناطق دور افتاده و همچنین بدلیل نوع همکاری و تبادل اطلاعات ضعیف بین دامپزشکی و خدمات بهداشتی درمانی  مشکل است ولی با وجود سیستم مراقبت موثر، گزارشات جاری می تواند مبین روند میزان بروز واقعی بیماری باشد.

اتیولوژی

بروسلا ها کوکوباسیلهای داخل سلولي اختياري  (Facultative) بدون تاژک، کپسول و اسپور، گرم منفی هستند كه قادر به گريز از تعدادي از مكانيسم هاي دفاعي ميزبان بوده و به مدت زيادي داخل سلول هاي بيگانه خوار زنده مي مانند.

چهار نوع بروسلا  بعنوان عامل اكثر عفونت هاي  بيماري تب مالت در انسان وجود دارد  :

1-    بروسلاملي تنسيس  : در بز و گوسفند  بيشتر است و عمدتاً عامل بروز موارد تب مالت انساني در ايران مي باشد.                                بروسلا ملي تنسيس خطرناكترين عامل بيماري تب مالت در انسان است.

2-    بروسلا آبورتوس : در گاو بيشتر است.

3-    بروسلا سوئيس : عامل سقط جنين خوك است .

بروسلا كنيس : ميزبان اختصاصي بروسلا كنيس سگ است.

راههای انتقال

بروسلا قادر به ورود به بدن از طريق غشاء هاي مخاطي، تماس مستقیم یا غیر مستقیم با حیوانات آلوده و محصولات آنها ، از طریق خراش روی پوست ، تلقیح از طریق ملتحمه چشم ، مصرف محصولات لبنی غیر پاستوریزه اتفاق می افتد. انتقال از طریق جنسی، انتقال خون و پیوند بافت امکان پذیر، اما بسیار نادر می باشد.

سایر راههای انتقال عامل بیماری عبارتند از:

·         موارد بروسلوز انسانی ناشی از مصرف گوشت و فرآورده های آن کمتر از استفاده از فرآورده های لبنی آلوده میباشد. با این وجود گوشت، اعضاء و خون تمامی انواع حیوانات ممکن است حاوی بروسلا باشد.

·         انتقال تنفسی از طریق استنشاق ذرات عفونی معلق در آغل، اصطبل و آزمایشگاه.

·         انتقال بروسلوز از انسان به انسان بسیار نادر است.

·         تلقیح مصنوعی، واکسیناسیون و نمونه برداری از خون در برنامه های خون گیری از گاو به موارد متعدد ابتلا به بروسلوز در بین دامپزشکان و تکنسینها منجرشده است. ابتلا به بیماری در اثر تزریق تصادفی واکسن های گاوی (RB51) و گوسفندی (Rev1) در زمان واکسیناسیون دامها اتفاق میافتد.

دوره کمون

وقتی که برخورد با منبع عفونت مستمر باشد، چه از راه نوشیدن شیرخام و یا تماس شغلی، تعیین زمان دقیق آلودگی و لذا دوره نهفتگی مشکل خواهد بود. اما در مواردی که عفونت بدنبال یک تماس مشخص باشد، دوره نهفتگی اغلب بین 1 تا 3 هفته میباشد. گاهی اوقات بین 6 تا 17 ماه نیز گزارش شده است.

علائم بیماری

به طور کلی بیماری به صورت حاد یا موذیانه ( insidious ) شروع شده و با تب مداوم یا منظم با دوره های متناوب تعریق فراوان بخصوص در شب ، خستگی ، بی اشتهایی و کاهش وزن ، سردرد ،درد عضلانی و درد عمومی بدن تظاهر می کند.

تشخيص آزمايشگاهي بيماري:

1-تيتر رايت مساوي يا بيشتر از 80/1 معرف حالات زير است :

v                 وجود بيماري فعال.

v                 وجود بيماري مزمن .

v         مثبت كاذب ناشي از واكنش متقاطع بين بروسلاها و ساير ارگانيسم ها مثل بعضي از جنس هاي اشريشيا ـ سالمونلا ـ پاستور لا ـ يريسنيا ـ ويبريوكلرا  كه به منظور تفكيك سه حالت فوق از آزمايش 2ME ( 2- مركاپتواتانول ) استفاده  مي شود.

الف) آزمايش 2ME با تيتر مساوي و بيشتر از 40/1 : معرف بيماري فعال بوده و نياز به درمان دارويي دارد.

ب ) ازمايش 2ME با تيتر كمتر از 40/1  معمولاً بيماري فعال نيست.

2-تيتر رايت كمتر از 80/1 معرف حالات زير است :

v                 عدم وجود بيماري .

v                 احتمال وجود آنتي بادي هاي كاذب كه در اينصورت بايستي آزمايش كومبس رايت انجام گيرد.

الف) تيتر كومبس رايت با رقت 3 برابر بالاتر از رايت به عنوان بيماري فعال تلقي مي گردد.

ب) تيتر كومبس رايت با رقت كمتر از 3 برابر رايت معمولا بيماري فعال نيست.

درمان:

درمان بيماران بر اساس رژيم هاي توصيه شده توسط كميته فني كشوري، به شرح زير مي باشد :

1-     بزرگسالان :

v            روزانه 900-600  ميلي گرمي ريفامپيسين صبح ناشتا به صورت مقدار واحد به همراه داكسي سيليكين ( 100 ميلي گرم) 2 بار در روز خوراكي براي مدت حداقل 8 هفته .

v            داكسي سايكلين با همان مقدار يا تتراسيكلين (500 ميلي گرم) هر 6 ساعت خوراكي براي مدت 8 هفته به همراه استرپتومايسين ( 1 گرم عضلاني ) يا جنتامايسين ( 5-3 ميلي گرم به ازاي هر كيلو گرم روزانه  عضلاني ) براي مدت 2 هفته.

v                  ريفامپيسين با همان مقدار به همراه كوتريموكسازول بالغين ( 6 قرص در 2 يا 3 دز منقسم ) به مدت 8 هفته.

2-    اطفال :

v             قطره ريفامپسين 20-10 ميلي گرم به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن صبح ناشتا به اضافه كوتريموكسازول به مقدار 8 ميلي گرم تري متوپريم براي هر كيلوگرم وزن بدن منقسم در دو مقدار، صبح و عصر به مدت 8 هفته ضمناً تركيب كوتريموكساول به همرا جنتامايسين نيز توصيه مي شود.

3-    زنان باردار و شيرده :

v            درمان زنان باردار شبيه درمان بزرگسالان با تركيب كوتريموكسازول به اضافه ريفامپسين است، فقط در ماه اول و در ماه آخر حاملگي ريفامپسين به تنهايي تجويز مي شود.

در زنان شيرده در 4 هفته اول از تجويز كوتريموكسازول بايد خودداري شود ودر ساير ماه ها درمان استاندارد بلامانع است .

پیشگیری از ابتلا

بقای بروسلا در فرآورده های غذایی بستگی به نوع ماده غذایی، میزان رطوبت، حرارت، تغییرات PH  عمل بیولوژیکی دیگر باکتری های موجود و مدت زمان نگهداری فرآورده دارد. مدت زمان ماندگاری عامل بیماری در شرایط مختلف به شرح زیر می باشد:

 *  در شیر با حرارت صفر درجه سانتی گراد تا 18 ماه

 * در شیر با حرارت 37 - 25درجه سانتی گراد تا 24 ساعت

* در شیر با حرارت 38 درجه سانتی گراد کمتر از 9 ساعت

* در خامه با حرارت 4 درجه سانتی گراد 4 تا 6 هفته

* در بستنی با حرارت صفر درجه سانتی گراد تا 30 روز

* در کره با حرارت 8 درجه سانتی گراد تا 142 روز

* در انواع پنیر نمک زده 75 تا 100 روز

*درگوشت یخ زده تا سه هفته

در درجات دمای پایین، بروسلا قادر است برای مدت تا 10 هفته در خاک و تا 5/2سال در کود مایع دوام یابد.

 در لاشه های منجمد، ارگانیسم تا چند سال زنده میماند.

در هر میلی لیتر از ترشحات رحمی گاو آلوده 10¹³-10¹² جرم بروسلا در محیط پخش می شود .

• پيشگيري نهايي از آلودگي انسان باحذف عامل عفونت در بين حيوانات و دامها اين کار از طريق واکسيناسيون تمام دامها( صنعتي –نيمه صنعتي-سنتي) به منظور کاهش خطر سقط و افزايش ايمني، ذبح دامهاي آلوده و تفکيک دامها صورت مي گيرد. درمناطق بسیار آلوده گوسفند وبز با واکسن زنده سوش Rev1 تهیه شده از بروسلا ملیتنسیس و گوساله ها و گاهی گاوها با سوش s19 واکسینه می گردند. از سال 1996 برای واکسیناسیون گاوها به جای s19 از واکسن تهیه شده از بروسلا آبورتوس RB51 استفاده میشود.
• حرارت جوش )استریلیزاسیون(  به مدت 1 دقیقه یا پاستوریزاسیون 68 درجه سانتی گراد به مدت 15 دقیقه میکروکوکوس ملی تنسیس  موجود در شیر آلوده را نابود میکند ولی برای اینکه اطمینان از حرارت جوش )خصوصاً در مناطق روستایی و عشایری( حاصل شود،  توصیه بر این است که شیر به مدت 5 دقیقه در حرارت جوش قرارگیرد. ارگانیسم در حرارت 60 درجه سانتی گراد یا در اثر مجاورت با فنول 1% درطی 15 دقیقه از بین میرود.
• )در بسیاری از جوامع، شیر به صورت خام مصرف شده و پنیر تازه از شیر حرارت ندیده تولید می گردد عموماً مدت زمان 3 ماهه برای نگهداری پنیر در نظر گرفته شده است(.

مراقبت تب مالت در نظام شبکه بهداشتی درمانی

مورد مظنون ( Suspected ) : وجود علائم کلینیکی سازگار با بیماری تب مالت همراه با ارتباط اپیدمیولوژیک با موارد حیوان مشکوک یا قطعی مبتلا به بروسلوز یا فرآورده های آلوده حیوانی.

مورد محتمل ( Probable ) : مورد مظنونی که آزمایش رایت آن دارای تیتر مساوی یا بیشتر از 80/1 باشد.

مورد قطعی : مورد مظنون یا محتملی که با معیار تشخیص های قطعی آزمایشگاهی همراه باشد.

پروتکل کشوری برخورد با بیماری :

• جزء بیماریهای مشمول گزارشدهی غیر فوری ( رده 2 ب )
• اقدامات لازم در برخورد مورد بیماری:

ü      گزارش به مرکز بهداشت شهرستان

ü      درمان براساس پروتکل کشوری

ü      آموزش بر بیمار و اطرافیان

الگوی زمانی ابتلا به بروسلوز

در فصل بهار و تابستان که فصل باروری و زایمان دام هاست، در اثر تماس با محصولات حاملگی سقط شده و امثال آن در انسان بصورت گسترده ای آغاز میشود، حالت فصلی بیماری در کانونهای بروسلوز گوسفندی وتا حدودی کانونهای بزی بارزتر از کانونهای گاوی  می باشد.

بيماري در تمامي سنين وجود دارد ولي وفور آن در سنين30-20 سالگي مي باشد يعني نيروي فعال و كار امد كشور در معرض خطر اين بيماري هستند.

بيماري در هر دو جنس ديده مي شود ولي با اختلاف كمي در مردان (58% ) بيشتر از زنان(42% ) ديده ميشود.

راهنمای تشخیص و درمان بروسلوزیس (ویژه پزشکان)