1-  نام شهرستان محل سکونت خودتان را علامت بزنید.

2- محدوده سن خودتان(به سال) را انتخاب کنید و علامت بزنید.

3 - در حال حاضر در هفته چندم بارداری خود قرار دارید؟(میتوانید از اخرین سونوگرافی یا دفترچه مراقبت بهداشتی خود کمک بگیرید)

4- تعداد فرزندان زنده خودتان را (بدون احتساب بارداری فعلی) علامت بزنید.

5- آخرین زایمان شما به کدام روش انجام شده است؟

9- آیا با برنامه کلاس های امادگی برای زایمان آشنایی دارید؟

10- در صورت پاسخ بلی، نحوه آشنایی و اطلاع شما از کلاس های آمادگی برای زایمان از چه طریق بوده است؟